درخواست نمایندگی درخواست کننده شخص حقیقیشخص حقوقی مشخصات شخص حقوقی نام شرکت نوع شرکت شماره ثبت محل ثبت شناسه ملی آدرس متقاضی شهر استان تلفن همراه تلفن ثابت دورنگار پست الکترونیکی آدرس دفتر مرکزی مشخصات شخص حقیقی نام و نام خانوادگی جنسیت زنمرد شغل فعلی میزان تحصیلات آدرس متقاضی شهر استان تلفن همراه تلفن ثابت پست الکترونیکی آدرس محل سکونت مشخصات ملک خیابان اصلی خیابان فرعی وضعیت ملک استیجاریمالک موقعیت فروشگاه (مرکز خرید، پاساژ) کوچه پلاک منطقه شهرداری متراژ ملک ارتفاع ملک متراژ بر ملک مشخصات همسایه ی مجاور امکانات آببرقگازتلفن نوع / مدت فعالیت قبلی نوع سیستم سرمایش/گرمایش آدرس ملک توضیحات در رابطه با مشخصات ملک