درخواست نمایندگی درخواست کنندهشخص حقیقیشخص حقوقی مشخصات شخص حقوقی نام شرکت نوع شرکت شماره ثبت محل ثبت شناسه ملی آدرس متقاضی شهر استان تلفن همراه تلفن ثابت دورنگار پست الکترونیکی آدرس دفتر مرکزی مشخصات شخص حقیقی نام و نام خانوادگی جنسیتزنمرد شغل فعلی میزان تحصیلات آدرس متقاضی شهر استان تلفن همراه تلفن ثابت پست الکترونیکی آدرس محل سکونت مشخصات ملکخیابان اصلیخیابان فرعیوضعیت ملکاستیجاریمالکموقعیت فروشگاه (مرکز خرید، پاساژ)کوچهپلاکمنطقه شهرداریمتراژ ملکارتفاع ملکمتراژ بر ملکمشخصات همسایه ی مجاورامکاناتآببرقگازتلفننوع / مدت فعالیت قبلینوع سیستم سرمایش/گرمایشآدرس ملکتوضیحات در رابطه با مشخصات ملک